Ortodoncija u laboratoriju- Clear aligneri
Autor: Josip Pecevski
Kontakt i naziv laboratorija ili ordinacije:
Dentique lab- Privatna praksa dentalnog laboratorija ˝Josip Pecevski˝, ulica grada Chicaga 25, 10 000 Zagreb
UVOD:
Dizajn ortodontskih pomaka clear alignerima.
Aligneri su aktivne udlage koje svojim oblikom I svojstvima materijala od kojih su stisnute postepeno I graduirano pomiču zube u smjeru kojem mu zadaje trenutna udlaga. Do prije 15-tak godina, laboratoriji su aktivno sudjelovali u izradi ortodontskih pomagala pacjentima zajedno sa ortodontima te su im olakšavali svakodnevne postupke sa pacjentima. Dolaskom nekih novih vremena izgubili su se neki postupci u ortodontskim ordinacijama I sve više slučajeva se počelo riješavati klasičnom metodom žicama I bravicama. Kako su se vremena nastavila mijenjati, a laboratoriji postajali sve inovativniji I digitaliziraniji tako se vratilo I vrijeme kada će laboratoriji u budućnosti biti primorani znati barem osnove ortodoncije I bit će primorani uvesti u uslugu svojih laboratorija dio ortodoncije koja se izgubila godinama. Digitalnim sustavima danas se ortodontski može riješiti gotovo svaka situacija, nužno je te naćine istraživati I učiti, a nedostatkom dodatnog visokog obrazovanja za tehničare u RH ta odgovornost je na nama samima.
Slika1: Napomena je ta da bi svi ortodontski radovi koji se izvode u laboratoriju trebali biti odrađeni u suradnji sa specijalistom ortodoncije koji bi morali biti nositelji takvih radova ili kao nositelji radova ili kao posrednici između ordinacija I laboratorija.
Prva faza nakon zaprimanja skena ili skeniranja gipsanog modela je analiza situacije uz pomoć skena I fotografija pacjenta. U analizi ortodont proučava sve dobivene informacije te procjenjuje koji su pomaci mogući I koji su realni rezultati koje možemo očekivati. Ortodont nakon analize situacije prenosi tehničaru dizajneru informacije u numeričnom obliku koji zub ne smije prelaziti određenu razinu I stupanj inklinacije, rotacije, angulacije, translacije itd.
Nakon dobivenih informacija možemo nastaviti dalje sa dizajnom.
Slika 1.
Slika 2: Druga faza dizajna kreće sa izradom ortodontskih modela u digitalnoj verziji od naših već ubačenih skenova. Na prvom koraku označavamo rub otiska koji nam treba koji se uglavnom određuje 1 mm od ruba kraja skeniranog objekta. Bitno nam je imati što je moguće više mekog tkiva kako bi kasnije mogli manevrirati sa količinom odrezane udlage jednom kada modeli budu isprintati I kada se počnu stiskati udlage. Isti se proces obavlja I na gornjoj I na donjoj čeljusti te je obavezno u ortodontskim radovima imati obje čeljusti skenirane iako se možda jedna čeljust neće raditi. Svaki pomak zuba ima utjecaj I na agoniste I na antagoniste te je stoga obavezno imati sken obje čeljusti.
Slika 3.Nakon označavanja linije ruba skena koji nam je potreban za dizajn slijedi korak izrade baze modela. U mogućnostima imamo razne opcije izrade modela, od alveolarnog do modela sa punim bazama. Međutim kao najefikasniji model za clear aligner postupak se pokazao model u kojem je isprintan samo zubni niz, jer tako vakumformer ima puno više vertikalne usisne snage kada termoformiramo udlage. Također je bitno naglasiti da modeli ne smiju biti ni previsoki kako vakumformer nebi gubio usisnu snagu nepotrebno niti model smije biti pretanak jer bi moglo doći do deformacije modela pri visokoj temperaturi termoformiranja. Optimalna visina modela iznosi od dna do najviše točke na modelu otprilike 22-mm.
Slika 4. Nakon dizajna modela u obliku po naših vlastitim preferencama priprema modela je završena I kreće označavanje anatomskih struktura I pozicije zuba. Prvi korak je označavanje širine zuba. Na svakom postojećem zubu u zubnom nizu moramo označiti mezio I disto aproksimalnu točku na najširim dijelovima zubne krune. Vrlo je bitno da točke ne budu prenisko aproksimalno niti previsoko aproksimalno jer je ovo jedna od faza u kojoj algoritam sustava uzima informaciju I automatski u kasnijoj fazi segmentira zube kako bi ih mogli pojedinačno micati.
Slika 5. U zadnjoj fazi pripreme modela I anatomske strukture pristupamo označavanju vertikalne osi pojedinog zuba koje sustavu pomaže da otprilike procjeni korijensku širinu I smjer ako nemamo pružen CBCT. Slično se radi kao I određivanje smjera unosa protetskih radova u fiksnoj protetici. Pogledamo zub okluzalno u optimalnom smjeru koji nam omogućuje da vidimo što je moguće više zubne structure I tu poziciju fiksiramo, istu radnju odradimo za svaki pojedinačni zub. Nakon veritalnog smjera zuba na okluzalnim površinama I na incizalnim bridovima moramo označiti točke koje nas sustav traći kao bi mogao prepoznati koji je zub za Koliko rotiran. Na molarima moramo označiti MP- kvržicu, DP- kvržicu, MB- kvržicu, DB- kvržicu I fisurni centar. Na premolarima moramo označiti palatinalni I bukalni vrh kvržica. Na očnjacima I sjekutićima moramo označiti mezio-aproksimalnu I disto aproksimalnu točku.
Slika 6 I 7.
Nakon odrađenih prethodno navedenih faza izrade modela I označavanja structure zuba, sustav ima dovoljno informacija da sam procijeni koja je granica anatomske krune zuba i na kojoj je poziciji gingivalni rub svake pojedine krune te isprekidanom linijom označava svaki pojedini zub. Ovdje moramo dobro iskontrolirati liniju koju je sustav označio I po potrebi je korigirati da linija obuhvaća zub u što je većoj mjeri moguće. Ako nismo zadovoljni sa onim što je algoritam odredio ili ćemo point editom ili free formom prepraviti rub te nakon toga stisnuti kalkulaciju. Nakon kalkulacije, sustav će segmetirati svaki pojedini zub I u digitalnom dizajnu ga razdvojiti na više manjih stl fileova koji predstavljaju svaki pojedini zub I bazu modela bez zuba.
Slika 8. Ako smo zadovoljni sa segmentacijom zuba, obavezno proučavamo uputstva ortodonta koji bi nam morao dati točnu informaciju na kojim zubima I na kojim pozicijama želi da postavimo tzv. attachmente. Attachmenti su mali kompozitni oblici koji se apliciraju na zube koje je ortodont procijenio da su najoptimalniji za postavu attachmenta. Oni u kombinaciji sa udlagom znatno pospješuju pomake zuba te s njima možemo očekivati bolje, stabilnije I brže rezultate. Oblik attachmenta može biti raznoliki I također ovdje ortodont mora odabrati oblik attachmenta koji mu najviše odgovara. Također postoji I mogućnost dimplingsa koji umjesto attachmenta koji se lijepe na zub služe kao negativi u udlagi koji jače guraju zub u željenom smjeru.
Slika 9. Nakon svih odrađenih faza pristupamo zapravo najkraćoj fazi, a najbitnijoj, samoj prepostavi zuba koja u dizajnu vrlo sliči postavi zuba u mobilnoj protezi u fazi voska. Ono što je naš posao je dovesti zube u položaj koji je ortodont odredio u što je moguće precizniju poziciju poštujući iznose koje je ortodont odredio za pomake poput mezijalizacije, distalizacije, intruzije, ekstruzije, rotacije, angulacije, inklinacije itd. U to možemo biti sigurni jer nam za svaki pomak koji napravimo za pojedini zub sustav izbacuje sa strane iznose pomaka koje napravimo. Ako željena pozicija zuba prelazi vrijednosti koje je ortodont postavio onda je svakak potrebna dodatna konzultacija sa ortodontom da procjeni dali će ekscesivna vrijednost dovesti do neželjene recesije.
Slika 10. Nakon svih odrađenih pomaka, eksportiramo videe pomaka u svim smjerovima, poslikamo usporedebe pomaka u početnoj I krajnjoj fazi te sve zajedno fileove šaljemo nositelju rada (ordinaciji), ortodontu I pacjentu na analizu I ocjenu dali bi se trebali još neki pomaci odraditi. Ono što predlažu svi veći proizvođaći alignera je da se pri pomacima vodi načelom overachivmenta kako bi bili sigurniji kako će rezultati biti što je moguće precizniji na kraju terapije. Algoritam sustava sam proračunava Koliko je udlaga potrebno na temelju informacije koje smo mu postavili u kojem iznosu rotacije I translacije želimo da nam svaka pojedina udlaga radi te sam generira modele I broj faza koji je potreban za željene rezultate. Ono što se svakako može očekivati jer nakon kraja terapije odraditi još jednu sa nekoliko udlaga kao nekakav refiment.
Slika 11. I 12. Kada svi uključeni u terapiju odobre sve pomake I krajnje rezultate na temelju videa, slika I ortho reporta koji nam prikazuje sve odrađene pomake pojedino po zubu, pojedino po svakoj fazi udlage I ortodontu gdje se trebaju postaviti attachmenti dalje nastavljamo sa izradom alignera gdje generiramo modele koje printamo I na Kojima termoformiramo udlage.
Promjenom okoline oko nas gdje metode stomatoloških usluga pokušavaju biti što manje invazivne, laboratorije dovodi do potrebe za dodatnim obrazovanjem kojem je danas sve teže I teže pristupiti. Laboratoriji moraju početi razmišljati o tome kako će postati konkurentniji na tržištu kako bi mogli neutralizirati sve poteškoće s Kojima se danas dentalna tehnika bori u našoj zajednici.
